“Meu plano de saúde pode negar cobertura de exame, cirurgia ou tratamento prescrito pelo meu médico?”
SAÚDEDESTAQUE
Saiba em quais casos o plano de saúde deve fornecer medicamentos de alto custo, o impacto da Lei 14.454/2022, do rol da ANS, do Tema 990 do STJ e como agir diante da negativa.
Introdução
Regra geral: quando o plano de saúde deve cobrir o que o médico pede
Principais leis e normas que protegem o paciente
O que é o rol da ANS e o que mudou com a Lei 14.454/2022 e o STF
Situações em que o plano de saúde pode negar cobertura (negativa “legítima”)
Situações em que a negativa é abusiva – exemplos práticos
Como agir diante da negativa de exame, cirurgia ou tratamento
Jurisprudência recente sobre negativas de cobertura em planos de saúde
Perguntas e respostas (FAQ) sobre negativas de cobertura
Checklist prático para o paciente diante da negativa
Conclusão: afinal, o plano pode negar o que o médico prescreveu?
1. Introdução
Receber a notícia de que o plano de saúde negou um exame, uma cirurgia ou um tratamento indicado pelo médico é uma das situações mais angustiantes para o paciente e seus familiares.
A pergunta central é objetiva:
Meu plano de saúde pode negar cobertura de exame, cirurgia ou tratamento prescrito pelo meu médico?
Na maior parte dos casos, não, especialmente quando:
a doença é coberta pelo contrato;
o exame/cirurgia/tratamento é necessário para diagnóstico ou tratamento;
o procedimento é reconhecido pela ciência e autorizado pela regulação sanitária.
Contudo, existem hipóteses de negativa juridicamente admitidas, e outras em que a recusa é abusiva e pode ser revertida administrativa ou judicialmente.
2. Regra geral: quando o plano de saúde deve cobrir o que o médico pede
A Constituição Federal brasileira estabelece, no art. 196, que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo acesso a ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da saúde.
Embora planos privados envolvam relações entre particulares, a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) impõe padrões mínimos de cobertura para consultas, exames, internações, cirurgias, terapias e outros procedimentos, a depender da segmentação contratada.
Em resumo:
planos com segmentação ambulatorial devem cobrir consultas e exames necessários ao diagnóstico e acompanhamento, dentro da rede e condições contratadas;
planos com segmentação hospitalar devem cobrir internações, cirurgias, UTI e procedimentos correlatos, sem limitação de tempo de internação para doenças cobertas;
Do ponto de vista jurídico, a diretriz que se consolidou na jurisprudência é:
o plano pode limitar as doenças cobertas (p.ex., não cobrir tratamentos exclusivamente estéticos), mas não pode, em regra, limitar o método de tratamento indicado pelo médico para doença dentro da cobertura, salvo se houver vedação legal ou tratar-se de procedimento experimental sem evidência científica adequada.
Essa linha é reforçada pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de planos de saúde (com exceção da autogestão), conforme Súmula 608 do STJ, que autoriza o controle de cláusulas abusivas.
3. Principais leis e normas que protegem o paciente
3.1. Constituição Federal
Art. 196 – Saúde como direito de todos e dever do Estado, com acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde.
3.2. Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde)
Marco regulatório central da saúde suplementar;
define cobertura mínima obrigatória, regras de carência, reajuste, adaptação de contratos, etc.
3.3. Código de Defesa do Consumidor (CDC – Lei nº 8.078/1990)
Estabelece normas de proteção ao consumidor e considera nulas as cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada;
Sua incidência aos planos (salvo autogestão) foi cristalizada pela Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3.4. Normas da ANS – Rol de Procedimentos e RN 465/2021
A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define a cobertura assistencial obrigatória mínima dos planos contratados a partir de 1999 ou adaptados.
O Anexo I desse rol traz a lista de exames, terapias, cirurgias, internações e outros procedimentos de cobertura obrigatória, conforme a segmentação do plano.
3.5. Lei nº 14.454/2022 – Rol como referência básica
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para estabelecer, em seu § 12 do art. 10, que o rol da ANS constitui referência básica para cobertura assistencial dos planos, abrindo espaço para a cobertura de procedimentos não listados no rol, desde que presentes critérios técnicos e jurídicos específicos.
3.6. STF – ADI 7.265 e critérios para tratamentos fora do rol
Em 2025, no julgamento da ADI 7.265, o STF considerou constitucional impor aos planos de saúde a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos requisitos cumulativos, fixando critérios objetivos para cobertura excepcional.
De forma resumida, os 5 critérios definidos pela Corte incluem (em linguagem simplificada):
Prescrição fundamentada por médico ou dentista assistente;
Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS para aquele caso concreto;
Comprovação científica robusta de eficácia e segurança do tratamento;
Registro na ANVISA, quando exigido;
O procedimento não pode ter sido expressamente rejeitado pela ANS com base em evidências contrárias (ou ainda pendente de análise).
Na prática, isso impacta diretamente as negativas baseadas em “não está no rol”.
4. O que é o rol da ANS e o que mudou com a Lei 14.454/2022 e o STF
4.1. Conceito de rol de procedimentos
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista elaborada e atualizada pela ANS que indica o mínimo que os planos devem cobrir em cada segmentação (ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológico etc.).
Trata-se de piso assistencial, não de teto absoluto: os planos podem ampliar a cobertura por contrato.
4.2. Lei 14.454/2022 – rol como referência básica
A Lei 14.454/2022 deu resposta legislativa à discussão sobre “rol taxativo x exemplificativo”, estabelecendo no texto da Lei 9.656/1998 que o rol é “referência básica” e permitindo a cobertura de procedimentos não listados, se observados determinados critérios técnicos (eficácia científica, recomendações de órgãos de renome, registro na ANVISA etc.).
4.3. STF – rol “taxativo mitigado” com critérios rígidos
Na ADI 7.265 (julgada em 18/09/2025), o STF:
manteve a constitucionalidade da Lei 14.454/2022;
consolidou a ideia de que o rol é taxativo mitigado: regra é seguir o rol, mas há hipóteses excepcionais de cobertura fora da lista;
fixou critérios cumulativos para essa cobertura excepcional.
Conclusão prática: hoje, não basta o plano dizer “não está no rol” – é preciso verificar se o caso se enquadra ou não nos critérios do STF e da Lei 14.454/2022.
5. Situações em que o plano de saúde pode negar cobertura (negativa “legítima”)
Embora a proteção ao consumidor seja ampla, existem situações em que a negativa pode ser juridicamente válida, se observadas as exigências legais e normativas.
5.1. Carências ainda em curso, dentro dos limites legais
A Lei 9.656/1998 autoriza a fixação de carências, limitando-as, em regra, a: (planalto.gov.br)
24 horas para urgência e emergência;
180 dias para procedimentos em geral;
300 dias para partos a termo.
Se o beneficiário ainda está em carência, e não se trata de urgência/emergência exigindo atendimento mínimo após 24 horas, a negativa pode ser legítima. Em situações críticas, porém, muitos tribunais flexibilizam a aplicação da carência.
5.2. Cobertura Parcial Temporária (CPT) por doença preexistente, quando corretamente aplicada
A lei admite Cobertura Parcial Temporária (CPT) para doenças/lesões preexistentes, desde que:
a operadora tenha investigado adequadamente o estado de saúde na contratação;
as limitações sejam claras e temporárias;
não haja abuso na recusa.
A Súmula 609 do STJ, embora formulada em contexto de seguro de pessoas, afirma que é ilícita a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente se não houve exigência de exames médicos prévios ou comprovação de má-fé – entendimento frequentemente invocado por analogia em saúde suplementar.
5.3. Procedimentos realmente excluídos por lei ou claramente experimentais
A Lei 9.656/1998 e normas da ANS autorizam exclusão de:
procedimentos meramente estéticos;
tratamentos sem comprovação científica (experimentais, em fase inicial de testes);
alguns atendimentos no exterior, salvo previsão contratual ou regra específica.
Nesses casos, a negativa é, em tese, lícita – desde que a classificação de “experimental” seja real e fundamentada, e não mero rótulo para recusar tratamento moderno.
6. Situações em que a negativa é abusiva – exemplos práticos
A negativa torna-se abusiva quando viola a lei, o CDC, as normas da ANS ou a jurisprudência consolidada.
6.1. Doença coberta, mas recusa do exame/cirurgia/tratamento necessário
É entendimento reiterado do STJ que o plano pode limitar as doenças cobertas, mas não pode definir o procedimento específico a ser usado para tratá-las se o tratamento indicado:
é prescrito por médico habilitado;
é adequado ao caso;
não é experimental;
e não há vedação legal clara.
Negar, por exemplo, cirurgia menos invasiva ou método mais moderno apenas por ser mais caro, quando a doença é coberta, tende a ser considerado abusivo.
6.2. Negativa genérica: “não está no rol da ANS”
Após a Lei 14.454/2022 e o julgamento da ADI 7.265 pelo STF, a justificativa “não está no rol” isoladamente é insuficiente. É necessário avaliar:
se há alternativa terapêutica adequada no rol;
se o procedimento tem evidência científica e registro na ANVISA;
se a prescrição é fundamentada;
se o caso se enquadra nos critérios cumulativos definidos pelo STF.
Negativas meramente formais, sem análise do quadro clínico, costumam ser afastadas pelo Judiciário.
6.3. Limitação arbitrária de sessões (fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, TEA etc.)
A ANS ampliou a cobertura de diversas terapias, especialmente para transtorno do espectro autista (TEA) e outras condições crônicas. Limites numéricos fixos, sem base técnico-científica e em desacordo com prescrição médica, têm sido considerados abusivos.
6.4. Redução ou interrupção de home care sem indicação médica
Em decisão de 14/12/2023, a 3ª Turma do STJ concluiu que é vedado ao plano de saúde reduzir atendimento em regime de home care sem indicação médica, reputando abusiva a redução repentina e significativa da assistência em domicílio durante tratamento de doença grave.
6.5. Cancelamento do plano durante tratamento de doença grave
No Tema 1.082 (1082) dos recursos repetitivos, o STJ firmou tese de que:
a operadora, mesmo após exercer o direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos ao usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou incolumidade física, até a alta, desde que o titular arque com as mensalidades.
Rescisões ou cancelamentos que interrompam tratamentos essenciais são, em regra, ilícitos.
7. Como agir diante da negativa de exame, cirurgia ou tratamento
7.1. Exija a negativa por escrito
Peça à operadora que forneça negativa formal, com:
motivo detalhado;
fundamento contratual/normativo (rol, exclusão, carência etc.);
data, horário e número de protocolo.
Isso será essencial em eventual reclamação ou ação judicial.
7.2. Organize a documentação médica
Relatório médico detalhado (diagnóstico, histórico, risco se o procedimento não for realizado, justificativa do tratamento indicado);
Prescrição do exame/cirurgia/tratamento;
Exames e laudos já realizados.
Quanto mais técnico e completo o relatório, maior a chance de êxito.
7.3. Registre reclamações administrativas
SAC e/ou ouvidoria da operadora (guarde protocolos);
Ans – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que recebe reclamações de consumidores e pode mediar conflitos;
Procon e outros órgãos de defesa do consumidor.
7.4. Busque orientação jurídica especializada
Em casos de urgência ou risco de dano irreparável, é comum ajuizar ação com pedido de tutela de urgência para obrigar o plano a autorizar o procedimento imediatamente.
7.5. Guarde comprovantes se custear o procedimento por conta própria
Notas fiscais, recibos, comprovantes de pagamento;
Comprovação de que a realização do exame/cirurgia decorreu da negativa indevida.
Isso pode embasar pedido de reembolso integral e indenização por danos morais, quando cabível.
8. Jurisprudência recente sobre negativas de cobertura em planos de saúde
Alguns marcos relevantes (sem pretensão de exaurir o tema):
Súmula 608/STJ – Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo autogestão.
Súmula 609/STJ – No âmbito securitário, recusa de cobertura por doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames prévios ou prova de má-fé; entendimento usado por analogia em planos de saúde.
Tema 1.082/STJ – Operadora deve manter assistência a beneficiário internado ou em tratamento grave mesmo após rescisão unilateral de plano coletivo, até a alta, desde que pagas as mensalidades.
STJ – Home care (2023) – Plano não pode reduzir atendimento domiciliar sem indicação médica; redução significativa e contrária à prescrição é abusiva.
STF – ADI 7.265 (2025) – Rol da ANS como referência básica; tratamentos fora do rol só podem ser impostos à operadora se preenchidos critérios técnicos e jurídicos cumulativos (prescrição, ausência de alternativa eficaz, evidência científica, registro na ANVISA, etc.).
9. Perguntas e respostas (FAQ) sobre negativas de cobertura
9.1. O plano pode negar um exame de urgência prescrito pelo médico?
A Lei 9.656/1998 prevê carência máxima de 24 horas para cobertura de urgências e emergências. Passado esse período, negar exame essencial para diagnóstico ou estabilização do quadro, em pronto atendimento ou emergência, tende a ser considerado abusivo, sobretudo se houver risco de morte ou dano grave.
9.2. A operadora pode exigir que o médico seja credenciado?
Em regra, a operadora pode exigir uso da rede credenciada, desde que:
existam profissionais e serviços habilitados;
o atendimento ocorra em prazo razoável, sem risco ao paciente.
Se não houver especialista disponível na rede ou se houver urgência, muitos tribunais têm admitido realização fora da rede, com possibilidade de reembolso, a depender do contrato e da decisão judicial.
9.3. Negativa verbal (por telefone) vale juridicamente?
Vale como ato de recusa, mas não é suficiente como prova. O beneficiário deve sempre exigir negativa por escrito, com:
motivo específico;
fundamento contratual;
data e protocolo.
Isso é decisivo em qualquer questionamento administrativo ou judicial.
9.4. O plano pode negar exame ou cirurgia porque “não está no rol da ANS”?
Depois da Lei 14.454/2022 e da decisão do STF na ADI 7.265, não basta alegar que não está no rol. É preciso verificar se:
há alternativa terapêutica adequada listada;
o procedimento tem evidência científica robusta;
há registro na ANVISA;
a prescrição está devidamente fundamentada.
Se esses pressupostos estão presentes e a negativa se baseia apenas em “não consta do rol”, há forte argumento para considerá-la abusiva.
9.5. O plano pode limitar a quantidade de sessões de fisioterapia, fono, psicoterapia, TO ou terapias para TEA?
Limites numéricos descolados de critérios técnicos, em desacordo com prescrição especializada e que prejudiquem a eficácia do tratamento, vêm sendo considerados abusivos pela jurisprudência, especialmente em casos de TEA e doenças crônicas complexas.
9.6. Se eu pagar o procedimento do meu bolso, posso pedir reembolso?
Em muitos casos, sim. Se a negativa for reconhecida como indevida:
o paciente pode pleitear reembolso contratual ou
ressarcimento integral judicial, quando o custeio direto foi necessário para preservar sua saúde ou vida.
Guarde todas as notas fiscais e comprovantes.
9.7. O plano pode ser cancelado enquanto estou em tratamento de doença grave?
O Tema 1.082/STJ estabelece que a operadora, mesmo após rescindir plano coletivo, deve manter a assistência ao beneficiário que esteja internado ou em tratamento de doença grave, até a alta, desde que este arque com as mensalidades. Cancelar e interromper o tratamento, em regra, é ilícito.
9.8. Preciso de advogado para discutir a negativa?
Para reclamações administrativas (ANS, Procon, SAC), não é obrigatório. Para ação judicial, via de regra, sim (com poucas exceções nos Juizados Especiais). Diante da complexidade da matéria (saúde, consumidor, regulação), a assistência de advogado é fortemente recomendável.
9.9. Em quanto tempo o Judiciário decide um pedido urgente?
Não existe prazo fixo, mas tutelas de urgência bem fundamentadas (relatórios médicos robustos, risco de dano grave, documentação organizada) costumam ser analisadas com prioridade. O tempo concreto depende de cada vara/tribunal.
10. Checklist prático para o paciente diante da negativa
Você pode usar este checklist como roteiro prático.
10.1. Documentos do plano
( ) Carteirinha do plano;
( ) Cópias dos boletos ou comprovantes de pagamento recentes;
( ) Contrato/condições gerais do plano (se tiver).
10.2. Documentação médica
( ) Prescrição do exame/cirurgia/tratamento, legível;
( ) Relatório médico com:
diagnóstico (CID, se possível);
histórico clínico;
riscos da não realização do procedimento;
justificativa técnica do exame/cirurgia/tratamento escolhido;
( ) Exames e laudos já realizados.
10.3. Negativa formal
( ) Solicitei a negativa por escrito (e-mail, carta, app);
( ) Guardei o documento com o motivo alegado;
( ) Anotei data, horário e protocolos de atendimento;
( ) Identifiquei o fundamento da negativa:
( ) “não está no rol da ANS”;
( ) “carência”;
( ) “doença preexistente”;
( ) “exclusão contratual”;
( ) “procedimento experimental”.
10.4. Reclamações administrativas
( ) Reclamação no SAC/ouvidoria da operadora (guarde o número);
( ) Reclamação na ANS (telefone ou site);
( ) Reclamação em Procon ou órgãos de defesa do consumidor (quando cabível).
10.5. Se você precisou pagar o procedimento
( ) Guardei todas as notas fiscais e recibos;
( ) Guardei comprovantes de pagamento (PIX, TED, cartão, boleto);
( ) Registrei datas e valores para demonstrar que o gasto decorreu da negativa.
10.6. Ao buscar um advogado
( ) Organizei uma pasta física ou digital com todos os documentos;
( ) Montei uma breve linha do tempo:
data da prescrição;
data da solicitação ao plano;
data da negativa;
eventuais internações ou agravamentos;
( ) Anotei dúvidas específicas (carência, doença grave, home care, rol da ANS, etc.).
11. Conclusão: afinal, o plano pode negar o que o médico prescreveu?
De forma sintética:
Regra geral:
Se a doença é coberta, o exame/cirurgia/tratamento é necessário, possui evidência científica e está em conformidade com a regulação sanitária, o plano não pode recusar a cobertura apenas por ser caro ou por não constar do rol da ANS, sobretudo após a Lei 14.454/2022 e a ADI 7.265 do STF.Negativa legítima (em tese):
carência ainda em curso, dentro dos limites legais;
procedimentos realmente experimentais, sem comprovação científica mínima;
exclusões autorizadas pela lei e normas da ANS, analisadas caso a caso.
Negativa abusiva (exemplos típicos):
recusa de procedimento necessário para tratar doença coberta;
negativa genérica baseada apenas em “não está no rol”;
limitações arbitrárias de sessões terapêuticas;
redução de home care sem indicação médica;
cancelamento de plano ou suspensão de cobertura durante tratamento de doença grave.
Cada caso exige análise individualizada, mas o paciente não está desprotegido: há base constitucional, legal, regulatória e jurisprudencial robusta para assegurar o direito à saúde e coibir abusos na saúde suplementar.